一、醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準是什么？

醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，是按照統(tǒng)一的規(guī)則和方法，將醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)保業(yè)務中所需信息形成統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)標準，即分類與代碼，形成跨區(qū)域、跨層級、跨部門、跨業(yè)務的全國醫(yī)?！巴ㄓ谜Z言”。

2019年6月起，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布了醫(yī)療服務項目、醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥學人員、醫(yī)保醫(yī)技人員、醫(yī)保定點零售藥店、醫(yī)保藥師、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保按病種結算病種、醫(yī)保日間手術病種、醫(yī)?；鸾Y算清單、醫(yī)保體外診斷試劑、長期護理保險定點服務機構、長期護理保險協(xié)議服務人員、 醫(yī)保委托承辦服務機構、醫(yī)保委托承辦服務機構工作人員等22項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，并同步搭建了國家、省、市三級聯(lián)通的動態(tài)維護平臺，持續(xù)開展編碼數(shù)據(jù)維護，定期更新發(fā)布數(shù)據(jù)庫，構筑了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務標準編碼體系和數(shù)據(jù)庫。

二、為什么要統(tǒng)一全國醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準？

國家醫(yī)保局成立伊始，就圍繞標準化和信息化工作開展了廣泛調研，對全國近400個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準化情況進行摸底調查，發(fā)現(xiàn)各地醫(yī)保工作中普遍存在標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認等問題，沒有形成統(tǒng)一的“普通話”，無法開展有效的數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計和大數(shù)據(jù)分析應用，也直接影響了異地就醫(yī)結算等工作的進一步完善。

制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，是加快推進醫(yī)保標準化、信息化、智能化，高標準建設全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷的信息系統(tǒng)的基礎和先決條件。只有數(shù)據(jù)編碼標準統(tǒng)一，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互認，才能夠適時歸集形成全國層面、區(qū)域層面的大數(shù)據(jù)，便于大容量的數(shù)據(jù)分析測算，為醫(yī)保籌資、待遇保障、支付制度、藥品、耗材招標采購、基金監(jiān)管等政策制定提供決策支撐，從而促進醫(yī)保精細化的科學管理，加快推進醫(yī)保高質量發(fā)展。

三、醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準有什么功能？

22項醫(yī)保信息業(yè)務編碼定位明確，各司其職，構成了編碼標準體系，基本滿足了醫(yī)保業(yè)務管理需要。

醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保日間手術病種、醫(yī)保按病種結算病種4項編碼構成了基本診斷信息，主要功能是收集醫(yī)?；颊叩募膊⌒畔?，為評價醫(yī)保工作的績效提供支撐，為DRG/DIP付費分組提供真實、全面的數(shù)據(jù)來源。

醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、體外診斷試劑4項編碼構成了醫(yī)療保障范圍信息，主要功能是服務異地就醫(yī)結算、醫(yī)保招采和支付，收集患者就診所需醫(yī)療服務產品和項目的使用情況、價格等信息，為醫(yī)保相關數(shù)據(jù)分析提供支撐。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥學人員、醫(yī)保技術人員、醫(yī)保定點零售藥店、醫(yī)保藥師、長期護理保險定點服務機構、長期護理保險協(xié)議服務人員9項編碼構成了醫(yī)保協(xié)議管理機構和人員信息，主要功能是便于協(xié)議監(jiān)管，進一步優(yōu)化醫(yī)保管理，服務就醫(yī)結算、提供公共查詢，為廣大群眾看病就醫(yī)提供信息便利。

醫(yī)保系統(tǒng)單位、系統(tǒng)工作人員2項編碼構成了醫(yī)保系統(tǒng)管理信息，主要功能是實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)內機構和人員信息的全覆蓋，推進醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)內部的自我管理和自我提升。

醫(yī)保委托承辦服務機構、委托承辦服務機構工作人員2項編碼構成了醫(yī)保委托管理信息，主要功能是協(xié)助管理接受委托承辦各類醫(yī)療保障管理服務的單位及人員，助力完善五級經辦服務體系。

醫(yī)保結算清單是醫(yī)保結算相關所有信息編碼的集成，其主要功能是助力推進醫(yī)?；鸾Y算（尤其是異地就醫(yī)直接結算）和DRG/DIP支付方式改革相關工作，支持醫(yī)?；鸨O(jiān)管和評估，以及醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析。

四、醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準是否已經落地應用？取得了哪些成效？

當前，醫(yī)保編碼在全國31個?。▍^(qū)、市）和兵團全面普及，覆蓋定點醫(yī)藥約110余萬家，實現(xiàn)了全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務環(huán)節(jié)的“一碼通”。

統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準是構建醫(yī)保標準化體系的重要內容，也是推進醫(yī)保信息化建設的數(shù)據(jù)支撐，對于提升醫(yī)保治理能力和公共服務水平具有重要意義。具體來說，實現(xiàn)了“三個貫通”：一是在醫(yī)保業(yè)務之間實現(xiàn)了數(shù)據(jù)貫通。比如，藥品醫(yī)保支付和招標采購實現(xiàn)了編碼統(tǒng)一。二是在各統(tǒng)籌區(qū)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)貫通，有助于推進異地就醫(yī)結算工作。三是實現(xiàn)了國家和各省之間數(shù)據(jù)貫通，加快實現(xiàn)全國共用一個標準，共享一個數(shù)據(jù)池，有利于醫(yī)保大數(shù)據(jù)在全國范圍內廣泛應用?？梢援a生“三個效應”：一是促進醫(yī)保精細化管理。編碼標準的統(tǒng)一將促進數(shù)據(jù)的匯集，形成真正的大數(shù)據(jù)管理。比如，以統(tǒng)一的藥品編碼為紐帶，實現(xiàn)從招標、采購、使用、管理以及療效等全鏈條的數(shù)據(jù)管理。二是提升醫(yī)保公共服務水平。標準的統(tǒng)一和數(shù)據(jù)的匯集，將有助于提升醫(yī)保公共服務的層次和水平，方便各級醫(yī)保部門提供智慧醫(yī)保、便捷醫(yī)保服務。三是助推醫(yī)保其他領域改革。為醫(yī)保支付方式改革、推進異地就醫(yī)門診費用直接結算、國家治理高值醫(yī)用耗材改革提供統(tǒng)一標準。

五、醫(yī)保信息業(yè)務編碼數(shù)據(jù)庫是如何進行更新的，編碼標準及數(shù)據(jù)庫在哪里可以查看？

制定醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準時，國家醫(yī)保局同步搭建了國家、省、市三級聯(lián)通的動態(tài)維護平臺，每一編碼標準都有完整的數(shù)據(jù)畫像，以小碼大庫、庫碼結合的方式提供應用。目前，醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、體外診斷試劑等22項編碼均已維護賦碼，有了醫(yī)保服務的唯一身份標識。同時，各項編碼標準數(shù)據(jù)庫已實現(xiàn)定期更新。

醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準即編碼的規(guī)則和方法，可以在國家醫(yī)療保障局官方網站的“政策”窗口查看（http://www.nhsa.gov.cn/col/col175/index.html）。另外，為方便就醫(yī)購藥信息查詢，做好惠民惠企服務，國家醫(yī)保局現(xiàn)已公開醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、體外診斷試劑代碼等數(shù)據(jù)庫信息，可在國家醫(yī)療保障局官方網站的“國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護”窗口查看（https://code.nhsa.gov.cn）。