| 索引號： | rdxylbzj/2025-00042 | 分類： | 勞動、人事、監(jiān)察\社會保障 通知 | ||
| 發(fā)布機構(gòu)： | 如東縣醫(yī)療保障局 | 文號： | 東醫(yī)?！?025〕7號 | ||
| 成文日期： | 2025-02-18 | 發(fā)布日期： | 2025-02-18 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關(guān)于開展2024年度如東縣定點單位基本醫(yī)療保險綜合考核工作的通知 | ||||
局各科室、縣醫(yī)療保險管理中心，各定點單位：
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<南通市基本醫(yī)療保險定點單位績效考核辦法>的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2024〕63號）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就做好我縣2024年度定點單位基本醫(yī)療保險考核工作有關(guān)事項通知如下。
一、考核對象
如東縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）。
二、考核內(nèi)容
根據(jù)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保障制度改革推進情況，確定定點單位考核內(nèi)容。定點醫(yī)療機構(gòu)圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)?；鸸芾硎褂?、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)提升等方面，定點零售藥店圍繞醫(yī)保管理、配售藥管理、藥品管理、信息管理、費用管理等方面，分別設(shè)置績效考核項目，明確各項考核指標(biāo)內(nèi)涵、評分標(biāo)準(zhǔn)和考核方式，詳見附件1-3。
三、考核方式
定點單位年度績效考核實行百分制考核，按自然年度組織實施，以平時考核為主，在年終考核時匯總，于年度清算前完成。數(shù)據(jù)時限范圍為所考核年度的1月1日至12月31日。
四、結(jié)果應(yīng)用
定點單位年度績效考核結(jié)果與工作人員評優(yōu)、預(yù)留質(zhì)量保證金分配、協(xié)議續(xù)簽、誠信服務(wù)信用等級管理、醫(yī)?；痤A(yù)付、公立醫(yī)院績效考核等掛鉤。
（一）考核等次。定點單位考核等次分為優(yōu)秀、良好、一般和不合格四類（有住院服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店分別評定）。
1. 優(yōu)秀等次：考核得分≥85分（含）的，排名進入被考核定點單位總數(shù)前15%的定點單位。按照有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店分別確定優(yōu)秀名額，名額不足1名的按1名確定。
當(dāng)年新增醫(yī)保定點單位，不參加優(yōu)秀等次評定。
2. 良好等次：70分（含）≤考核得分＜85分的，以及得分85分（含）以上未能進入優(yōu)秀等次的定點單位；
3. 一般等次：60分（含）≤考核得分＜70分的定點單位；
4. 不合格等次：考核得分＜60分的定點單位。
對當(dāng)前和上一考核年度新增、擴建的定點單位，考核指標(biāo)涉及歷史數(shù)據(jù)比較的，醫(yī)保部門根據(jù)定點單位實際，在確保不影響整體考核結(jié)果公平公正的前提下，按照科學(xué)、合理、可行的原則調(diào)整相關(guān)指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)和口徑。
（二）考核等次與定點單位醫(yī)保工作人員評優(yōu)掛鉤?？己说却螢閮?yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店可以分別推薦2名和1名優(yōu)秀醫(yī)保工作人員。
（三）考核得分與預(yù)留質(zhì)量保證金分配掛鉤。定點單位年度績效考核得分與預(yù)留質(zhì)量保證金分配掛鉤，根據(jù)績效考核水平撥付預(yù)留的質(zhì)量保證金，體現(xiàn)合理回報、激勵先進。對定點單位進行科學(xué)分組，在各組內(nèi)全額統(tǒng)籌分配組內(nèi)定點單位預(yù)留的質(zhì)量保證金。全縣定點單位分為有住院醫(yī)療服務(wù)組、無住院醫(yī)療服務(wù)組和定點零售藥店組。組內(nèi)定點單位預(yù)留的質(zhì)量保證金分配辦法如下：
1. 計算各定點單位績效考核水平指數(shù)。根據(jù)某定點單位年度績效考核得分和組內(nèi)定點單位年度績效考核得分計算其績效考核水平指數(shù)：某定點單位績效考核水平指數(shù)=該定點單位年度績效考核得分/組內(nèi)定點單位年度績效考核平均分（四舍五入，保留兩位小數(shù)）。其中，組內(nèi)定點單位年度績效考核平均分=Σ組內(nèi)各定點單位年度績效考核得分/組內(nèi)參與考核的定點單位數(shù)量（四舍五入，保留兩位小數(shù)）。
2. 分檔計算定點單位可獲得質(zhì)量保證金（以元為單位，保留到兩位小數(shù)）
（1）績效考核水平指數(shù)≤0.98的定點單位
該定點單位可獲得質(zhì)量保證金=該定點單位績效考核水平指數(shù)×該定點單位預(yù)留質(zhì)量保證金。
未予以撥付部分質(zhì)量保證金作為質(zhì)量保證獎勵金，用于統(tǒng)籌獎勵組內(nèi)績效考核水平指數(shù)高于1.02的定點單位。
（2）0.98＜績效考核水平指數(shù)＜1.02的定點單位
該定點單位可獲得質(zhì)量保證金=該定點單位預(yù)留質(zhì)量保證金
（3）績效考核水平指數(shù)≥1.02的定點單位某定點單位可獲得質(zhì)量保證金=該定點單位預(yù)留質(zhì)量保證金+分配的質(zhì)量保證獎勵金。其中，分配的質(zhì)量保證獎勵金=組內(nèi)待分配質(zhì)量保證獎勵金總額×該定點單位質(zhì)量保證金待分配系數(shù)÷Σ組內(nèi)可獲得質(zhì)量保證獎勵金的各定點單位質(zhì)量保證金待分配系數(shù)；該定點單位質(zhì)量保證金待分配系數(shù)=該定點單位年度預(yù)留質(zhì)量保證金×該定點單位績效考核水平指數(shù)。
（四）考核等次與定點單位協(xié)議續(xù)簽掛鉤
1. 考核等次為一般及以上，且符合當(dāng)年基本醫(yī)療保險定點單位準(zhǔn)入條件的，按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；
2. 考核等次為不合格，以及不滿足當(dāng)年基本醫(yī)療保險定點單位準(zhǔn)入條件的，限期3個月整改。整改期間中止醫(yī)保協(xié)議，整改期滿后由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織復(fù)查驗收，驗收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議，并按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，驗收不合格的，終止醫(yī)保協(xié)議，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
3. 連續(xù)兩個年度績效考核等次為不合格或者五年內(nèi)3次（含）以上考核等次為不合格的，終止醫(yī)保協(xié)議，3年內(nèi)不得受理其醫(yī)保定點申請。
（五）考核等次與定點單位誠信服務(wù)信用等級管理掛鉤（自2025年度定點單位績效考核開始執(zhí)行）。年度績效考核未達到優(yōu)秀等次的定點單位，次年不得申請信用等級升級評定。年度績效考核等次為一般的定點單位，當(dāng)前信用等級下降一檔。年度績效考核等次為不合格的定點單位，當(dāng)前信用等級下降至最低檔。
（六）考核等次與醫(yī)?；痤A(yù)付掛鉤。將定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效考核等次與醫(yī)保基金預(yù)付掛鉤，具體辦法另行制定。
（七）考核等次與公立醫(yī)院績效考核掛鉤。公立醫(yī)院績效考核中，涉及醫(yī)保的相關(guān)考核指標(biāo)，在按評分標(biāo)準(zhǔn)進行打分的基礎(chǔ)上，與醫(yī)保年度績效考核得分掛鉤：
1. 考核等次優(yōu)秀的，按實際得分；
2. 考核等次良好的，按實際得分的90%折算；
3. 考核等次一般的，按實際得分的70%折算；
4. 考核等次不合格的，按實際得分的50%折算。
五、組織實施
縣醫(yī)療保障局牽頭全縣定點單位考核工作，局機關(guān)、中心各職能科室根據(jù)考評內(nèi)容進行打分，需要定點單位提供的佐證材料由各科室負(fù)責(zé)收集并存檔。
村衛(wèi)生室考核由各鎮(zhèn)衛(wèi)生所（中心衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)組織實施，優(yōu)秀比例為15%（四舍五入），考核結(jié)果于2月21日前報送醫(yī)保部門。
聯(lián)系人：浦玲鈺，聯(lián)系電話：0513-84100016。地址：醫(yī)保中心405辦公室。
附件：1. 定點醫(yī)療機構(gòu)（有住院服務(wù)）績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)（無住院服務(wù)）績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)
3. 定點零售藥店績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)
如東縣醫(yī)療保障局
2025年2月18日
附件1-2024年度如東縣定點醫(yī)療機構(gòu)綜合考核評分標(biāo)準(zhǔn)（有住院服務(wù)）.xls
附件2-2024年度如東縣定點醫(yī)療機構(gòu)綜合考核評分標(biāo)準(zhǔn)（無住院服務(wù)）.xlsx