| 索引號： | 014231838/2019-02720 | 分類： | 其他\其他 通知 | ||
| 發(fā)布機構(gòu)： | 如東縣人民政府 | 文號： | 東政發(fā)〔2019〕27號 | ||
| 成文日期： | 2019-10-28 | 發(fā)布日期： | 2019-11-04 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 縣政府關(guān)于印發(fā)《如東縣長期照護保險實施辦法（試行）》的通知 | ||||
各鎮(zhèn)人民政府，各區(qū)管委會，各街道辦事處，縣各委辦局，縣各直屬單位：
《如東縣長期照護保險實施辦法（試行）》已經(jīng)2019年9月29日縣政府第20次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
如東縣人民政府
2019年10月28日
如東縣長期照護保險實施辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為積極應(yīng)對人口老齡化，促進“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系，根據(jù)《江蘇省政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)完善養(yǎng)老服務(wù)體系的實施意見》（蘇政發(fā)〔2014〕39號）和《南通市政府關(guān)于建立基本照護保險制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73號）精神，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
第二條 照護保險的建立和實施應(yīng)與我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，保障基本照護需求，堅持整體設(shè)計、分步實施、量力而行、逐步完善；照護保險與醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接，實行分類管理。
照護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨立核算、專款專用，接受社會監(jiān)督。
第三條 縣醫(yī)療保障部門為照護保險主管部門，負責照護保險的組織實施?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責照護保險的經(jīng)辦事務(wù)，具體承辦基金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦與管理工作。按照照護保險經(jīng)辦事務(wù)委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護等部分經(jīng)辦服務(wù)，根據(jù)南通市《關(guān)于建立全市統(tǒng)一基本照護保險制度的意見》（通人社醫(yī)〔2018〕28號）規(guī)定，由南通市統(tǒng)一招標采購的中標公司提供延伸服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。
第四條 照護保險參保對象為我縣職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。享受離休、1-4級傷殘醫(yī)療待遇和新中國成立前老工人等不參加長期照護保險。
第二章 基金籌集
第五條 照護保險基金采取個人繳納與統(tǒng)籌基金籌集、財政補助相結(jié)合的方式，按年度籌集。
個人繳納部分，參加職工基本醫(yī)療保險的人員，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn);參加居民基本醫(yī)療保險的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中新中國成立前入黨無固定收入的農(nóng)村老黨員、重點優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工、特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保人員、困境未成年人、三峽移民、建檔立卡低收入戶和特困職工家庭等由縣、鎮(zhèn)（區(qū)）按原渠道全額補助，個人無需繳納。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護保險的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集。
政府財政補助部分，每年年初由縣財政按標準一次性撥付。
照護保險基金與基本醫(yī)療保險基金一并征收，征收工作由負責職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I集的機構(gòu)承擔。
照護保險基金建立動態(tài)穩(wěn)定的籌資機制，多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助?？h財政根據(jù)長期照護保險基金收支情況適時從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實長期照護保險基金。
第六條 照護保險基金籌集標準按照我縣上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定，參照城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，適時調(diào)整，逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。
照護保險基金籌集標準暫定為每人每年100元，其中個人繳納30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30元，縣財政補助40元。
照護保險建立初期，個人繳費和財政補助部分采取逐步增加、3年到位的方式籌集：2019年醫(yī)保統(tǒng)籌基金按人均30元標準劃入照護保險基金，個人和財政暫不籌資；2020年-2022年，個人分別按10元、20元、30元的標準予以籌集；縣財政分別按10元、25元、40元的標準予以補助。每年基金如出現(xiàn)缺口，由縣財政及時按補助標準的差額落實專項資金解決。
第三章 待遇保障
第七條 因年老、疾病、傷殘導致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，按《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）進行評分，40分以下的重度失能人員以及41-60分的中度失能人員，可享受照護保險待遇。
按照《南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》評定，6周歲以上符合重度、中度失智標準的參保人員可享受照護保險待遇。
第八條 參保人員接受下列定點服務(wù)機構(gòu)的照護服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費、照護服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材等照護費用納入照護保險支付范圍，由保險基金按標準支付：
1. 參保人員在定點照護服務(wù)機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的。
2. 參保人員在定點照護服務(wù)機構(gòu)中的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的。
3. 參保人員接受定點照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)的。
照護服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復(fù)照護及清潔消毒等項目。
第九條 符合享受待遇條件的人員，在定點照護服務(wù)機構(gòu)照護床位，或接受定點照護服務(wù)機構(gòu)提供上門照護服務(wù)的，發(fā)生的屬于照護保險支付的費用，由照護保險基金定額支付：
1.在定點照護服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的。
（1）在醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的，重度失能人員由照護保險基金按每人每天70元標準支付，中度失能人員按每人每天40元標準支付。
（2）參保人員在醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的同時可在該機構(gòu)享受（符合第八條規(guī)定情形的）基本醫(yī)療保險住院服務(wù)。
2. 在定點照護服務(wù)機構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的。
在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護床位接受照護服務(wù)的，重度失能人員由照護保險基金按每人每天50元標準支付，中度失能人員按每人每天30元標準支付。
3.接受定點照護服務(wù)機構(gòu)提供上門照護服務(wù)的。
（1）符合享受待遇條件的居家人員，按照重度失能人員每人每天15元標準、中度失能人員每人每天8元標準發(fā)放照護補助。
（2）符合享受待遇條件的居家人員，可根據(jù)自身條件和需要接受居家照護服務(wù)和照護輔助器具服務(wù)。
（3）享受照護保險待遇的居家人員在住院、轉(zhuǎn)機構(gòu)照護服務(wù)等期間停止享受上門照護服務(wù)和照護補助。
（4）居家上門照護服務(wù)采用服務(wù)套餐方式，失能人員根據(jù)身體狀況和照護需求選擇若干服務(wù)套餐。服務(wù)費用由基金和個人按照一定比例分擔，個人負擔的費用從照護保險支付的照護補貼中扣除。居家上門照護服務(wù)由定點照護服務(wù)機構(gòu)提供，經(jīng)辦機構(gòu)加強對居家服務(wù)的監(jiān)督和管理，進一步提高居家服務(wù)的社會化服務(wù)能力。
（5）居家接受照護服務(wù)的重度、中度失智人員，參照重度、中度失能人員標準享受照護補助、上門服務(wù)和輔助器具服務(wù)。既符合照護保險失智待遇享受標準，又符合失能待遇享受標準的，按就高原則享受照護保險待遇，但不重復(fù)享受。
4.重度、中度失智人員在定點照護服務(wù)機構(gòu)“失智專區(qū)”接受照護服務(wù)的，分別按定點醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)重度、中度失能人員照護保險待遇標準享受。重度失智人員的失能等級達到中度或重度的，日待遇標準增加10元。在醫(yī)療機構(gòu)照護病區(qū)失智專區(qū)接受照護服務(wù)的中度失智人員，照護保險基金按每人每天50元標準支付。
5.照護保險待遇按照南通市統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。
第十條 享受照護保險待遇的人員，在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)非照護病區(qū)照護床位上享受醫(yī)療保險住院待遇期間，停止享受照護保險待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)不得將參保人員住院期間的照護費用納入照護保險基金支付。
第十一條 在非定點照護機構(gòu)接受服務(wù)的失能失智人員，享受居家失能失智人員照護補助和輔助器具服務(wù)。
第十二條 屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應(yīng)由第三人依法承擔的護理、康復(fù)及照護費用，照護保險基金不予支付。
第四章 待遇申請
第十三條 參保人員申請享受待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的病歷檢查、檢驗報告等完整病歷材料等向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫《如東縣長期照護保險參保人員失能(失智)評定申請表》，并簽字確認。
第十四條 經(jīng)辦機構(gòu)對申請人提交的材料進行審核，初審合格后，安排專業(yè)人員對申請人生活自理等情況進行現(xiàn)場評定，并組織走訪調(diào)查。符合本辦法“第七條”規(guī)定條件的人員，向社會進行公示。經(jīng)公示無異議的，由經(jīng)辦機構(gòu)報相關(guān)職能部門作出失能（失智）評定結(jié)論,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將評定結(jié)論告知參保人或代理人。
申請人或代理人對評定結(jié)論有異議的，可向南通市照護保險聯(lián)席會議申訴。南通市照護保險聯(lián)席會議作出的評定結(jié)論為最終評定結(jié)論。
第十五條 經(jīng)評定后，符合享受照護保險待遇條件的人員，自評定結(jié)論作出次日起享受照護保險待遇。其本人或代理人可在規(guī)定的照護保險服務(wù)方式中選擇一種。
第十六條 符合享受照護保險待遇條件的參保人員可根據(jù)需要變更服務(wù)方式，并自辦理變更手續(xù)次日起享受變更后的待遇。
第十七條 參保人員因病情好轉(zhuǎn)或其他原因應(yīng)停止照護保險待遇的，參保人員或代理人應(yīng)及時辦理照護保險待遇終止手續(xù)，定點照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)同步停止照護保險服務(wù)的費用收取。
第十八條 有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)不予受理失能（失智）評定申請：
1. 未參加照護保險的；
2. 患病治療期未滿6個月的；
3. 距上次評定結(jié)論作出之日起，未滿6個月的。
第十九條 建立照護保險待遇定期評估機制，原則上每2年對享受照護保險待遇的人員進行復(fù)評。經(jīng)復(fù)評，不符合照護保險待遇享受條件的，不得享受照護保險待遇。
第五章 定點照護服務(wù)機構(gòu)管理
第二十條 照護保險服務(wù)實行資格準入。具備我縣醫(yī)療保險協(xié)議管理定點服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（含護理機構(gòu)），以及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或與定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護病區(qū)和照護床位的，均可申請為定點照護服務(wù)機構(gòu)。定點照護服務(wù)機構(gòu)及其他具備一定專業(yè)照護服務(wù)資質(zhì)、能力的單位可申請為提供居家照護服務(wù)的定點照護服務(wù)機構(gòu)。
縣醫(yī)療保障部門根據(jù)照護保險定點照護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理試行辦法的相關(guān)要求，對定點照護服務(wù)機構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標準，經(jīng)審核確認后頒發(fā)相關(guān)資格證書，并建立定點照護床位備案管理制度。
第二十一條 照護保險服務(wù)實行協(xié)議管理。照護保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍。定點照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供照護服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，提供的服務(wù)要符合服務(wù)標準，尤其要尊重參?；颊叩纳饑?，突出對參?；颊叩娜宋年P(guān)懷，盡可能地為參保人員提供適宜、安寧的長期照護服務(wù)。
第二十二條 照護保險服務(wù)協(xié)議一般一年一簽，也可適當延長，簽訂協(xié)議時照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)報備收費價格，定點照護服務(wù)機構(gòu)不得重復(fù)收取享受照護保險待遇人員的生活照護服務(wù)費用。
第二十三條 建立定點照護服務(wù)機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議退出機制。定點照護服務(wù)機構(gòu)違反照護保險服務(wù)協(xié)議，造成照護保險基金損失的，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責令改正或限期整改、暫停照護保險服務(wù)、解除照護保險服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，由縣醫(yī)療保障部門取消定點資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十四條 建立照護保險定點照護服務(wù)機構(gòu)考核評價機制。醫(yī)療保障部門要通過建立考核評價機制，規(guī)范定點照護服務(wù)機構(gòu)服務(wù)管理，提升服務(wù)質(zhì)量，推動全縣照護服務(wù)市場良性發(fā)展。
第六章 結(jié)算辦法和流程
第二十五條 照護保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點照護服務(wù)機構(gòu)照護床位符合規(guī)定的照護費用，按床日定額結(jié)算。定點照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情提供合理的照護服務(wù)，不得將費用標準包干到每個享受待遇的人員。
參保人員同時享受照護保險和醫(yī)療保險住院待遇的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按床日定額結(jié)算。
定點照護服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)療機構(gòu)在照護病區(qū)照護床位為參保人員提供的醫(yī)療保險住院服務(wù)醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定限額支付。
第二十六條 參保人員憑本人社會保障卡接受定點照護服務(wù)機構(gòu)照護服務(wù)，照護服務(wù)終結(jié)后，照護服務(wù)費用通過社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護服務(wù)費用中，應(yīng)由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點照護服務(wù)機構(gòu)；應(yīng)由照護保險基金支付的費用，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點照護服務(wù)機構(gòu)按月結(jié)算。
居家接受定點照護服務(wù)機構(gòu)照護服務(wù)，符合照護保險支付規(guī)定的費用，根據(jù)提供的服務(wù)項目可按次結(jié)算也可定期結(jié)算。符合享受待遇條件的居家人員，照護補助于季末后第一個月發(fā)放上一季度補助。照護補助發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行儲蓄賬戶中。
第二十七條 定點照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)每日做好照護服務(wù)記錄，登記照護服務(wù)項目和費用明細，及時保管存檔，并于次月5日前向照護保險經(jīng)辦機構(gòu)報送費用結(jié)算報表。
定點照護服務(wù)機構(gòu)提供的符合規(guī)定、達到服務(wù)標準的居家照護服務(wù)，在支付標準范圍內(nèi)按協(xié)議結(jié)算。
第二十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好定點照護服務(wù)機構(gòu)照護保險服務(wù)的監(jiān)督管理工作，制定相關(guān)工作規(guī)范，加強動態(tài)管理和績效考核。不符合照護保險規(guī)定的，照護保險基金不予支付；符合規(guī)定的，每月結(jié)算符合規(guī)定費用。服務(wù)質(zhì)量保證金的預(yù)留等參照醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，于年終由經(jīng)辦機構(gòu)考核結(jié)算。
第七章 其他
第二十九條 年度中間新參加職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險，或年初中斷參保但在年度中間續(xù)接職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險的人員，可在繳納當年照護保險費后，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
參加照護保險的人員因停保等停止醫(yī)療保險關(guān)系，停止享受職工醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，照護保險待遇當年按規(guī)定繼續(xù)享受。
參保人死亡的，自死亡次日起停止照護保險待遇享受。
逐步建立照護保險最低繳費年限制度，參保人員連續(xù)繳費年限達到最低繳費年限的，方可按規(guī)定享受照護保險待遇。
第三十條 鼓勵義工服務(wù)組織、人員為失能人員提供照護義工服務(wù)，探索建立義工服務(wù)計分等激勵辦法。
第三十一條 照護保險按比例提取一定經(jīng)辦費用，標準參照南通市區(qū)執(zhí)行。失能評定工作經(jīng)費，參照南通市工傷保險鑒定收費標準，從照護保險基金中列支。
建立失能、失智預(yù)防工作機制，從照護保險基金中提取一定比例的專項費用，用于失能、失智預(yù)防工作。
第三十二條 縣醫(yī)療保障部門要在南通市統(tǒng)一的照護保險政策體系下，制定我縣照護保險相關(guān)管理規(guī)定。財政部門要將照護保險專項補助資金納入財政預(yù)算，并加強對基金籌集、管理和使用的監(jiān)督。稅務(wù)部門做好照護保險基金征收工作。民政部門要做好照護保險與養(yǎng)老服務(wù)的銜接工作。衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的照護服務(wù)行為，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，并做好照護保險與老年服務(wù)的銜接工作。民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)、組織、水務(wù)、總工會、殘聯(lián)等部門要對縣財政全額補助人員身份進行審核確認，并配合做好照護保險有關(guān)工作。
第三十三條 參保人員、定點照護服務(wù)機構(gòu)及其工作人員、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反照護保險管理規(guī)定和協(xié)議約定的，參照《中華人民共和國社會保險法》、《南通市職工醫(yī)療保險辦法》、《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》等，依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 建立照護服務(wù)誠信制度，對嚴重違反照護保險管理規(guī)定的人員、機構(gòu)實施失信聯(lián)合懲戒。
第三十四條 照護保險相關(guān)政策、經(jīng)辦要求等根據(jù)上級規(guī)定及我縣實際適時調(diào)整。
第三十五條 本辦法自2019年11月1日起施行。
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