日報訊（全媒體記者 曹建明）日前，家住城中街道的吳先生在定點醫(yī)院手術(shù)住院4天，總費用8957.57元，自費約3000元。相比此前接受同類手術(shù)的患者，總費用降低2000多元，而相應(yīng)的自費部分也就減少了。
這得益于我縣持續(xù)推進的醫(yī)保DRG支付方式改革。DRG付費即按疾病診斷相關(guān)分組付費，也就是將相關(guān)疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再按項目逐項付費。自2022年我縣實施DRG改革以來，住院次均費用下降9.50%，住院自費率下降5.61%。近兩年我縣DRG平均結(jié)付率達到108%，醫(yī)保累計獎勵醫(yī)院7000多萬元。
民之所需、政之所向。
醫(yī)療保障是民生的重要組成部分，與人民生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟社會穩(wěn)定緊密相關(guān)。
醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)服務(wù)“暖人心”
一次小長假期間，縣醫(yī)保中心收到縣“12345”來電，啟動醫(yī)保實時對接綠色通道，原因是如東籍市民平先生在南京突發(fā)疾病需就醫(yī)，但他女兒在“江蘇醫(yī)保云”APP申辦異地就醫(yī)備案多次都不成功，很是著急。于是，縣醫(yī)保中心建立起與“12345”以及平女士的三方微信在線對話，第一時間幫助平女士完成了線上申請。負責異地就醫(yī)線上審核的工作人員也放棄休息，當即趕到單位登陸系統(tǒng)進行了審核。當天，平女士順利為父親辦好了刷卡入院手續(xù)。
一直以來，縣醫(yī)保中心與縣“12345”政務(wù)服務(wù)平臺建立三重聯(lián)動機制，通過信息共享、快速響應(yīng)和聯(lián)合處置，確保參保群眾的訴求事事有回應(yīng)、件件有落實。同時，堅持推進醫(yī)保綜合熱線“雙線并行”模式，為群眾提供更為便捷、多樣的咨詢和辦理渠道，成為群眾了解醫(yī)保政策、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的重要窗口?？h醫(yī)保中心還積極走進企業(yè)、村居、學校和醫(yī)院等基層一線，全面開展醫(yī)保政策宣傳活動，全時空場景經(jīng)辦，讓醫(yī)保服務(wù)更加貼近群眾、深入人心。
據(jù)介紹，去年我縣醫(yī)保窗口服務(wù)科為群眾解答各種咨詢求助工單2000余件，醫(yī)保綜合熱線日均接聽190余人次，滿意率均在99.8%以上,他們堅持以最短的時間、最快的速度、最優(yōu)的答復高效辦成醫(yī)?！芭氖隆?，讓群眾切實感受到了醫(yī)保服務(wù)的溫度與力度。
帶量采購藥品價格“更親民”
“是藥品帶量采購給我?guī)砹松南Ｍ?！”說起帶量采購給自己帶來的實惠，掘港街道鹽垣社區(qū)居民陳先生感動不已。
2020年，陳先生被診斷為胃間質(zhì)瘤，面臨高昂的伊馬替尼治療費用。正當他們一家不知所措時，得知該藥已納入國家?guī)Я坎少?，價格降至每盒600元左右，醫(yī)保報銷后每月僅需自費200多元。藥品帶量采購不僅減輕了陳先生一家的經(jīng)濟負擔，還讓他對治療更加配合，心情也日漸開朗，如今病情也趨于穩(wěn)定。
集中帶量采購是以“團購”的方式，量價掛鉤、以量換價，達到有效擠壓相關(guān)藥品和醫(yī)用耗材虛高“水分”的目的，逐步減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。從常見病、慢性病用藥到重大疾病、罕見病用藥，近年來，藥品降價的好消息頻頻出現(xiàn)，也讓更多患者卸下了用藥的心理負擔。
據(jù)了解，為讓百姓切實享受醫(yī)保改革紅利，我縣醫(yī)保部門持續(xù)落實集中帶量采購政策。截至去年底，累計開展77輪次帶量采購，減輕如東參保群眾醫(yī)療醫(yī)藥負擔約2.62億元，減少醫(yī)?；鹬С黾s1.83億元。2024年，持續(xù)推進藥品與醫(yī)用耗材帶量采購19輪次，節(jié)約費用約7900萬元，集采藥品平均降幅約58%。
健康是幸福生活的核心指標。縣醫(yī)療保障局主要負責人表示，“我們將把藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購常態(tài)化、制度化，確保老百姓能夠用上更多質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)用耗材，從而更好地保障人民群眾健康福祉?！?/p>
基金監(jiān)管剛?cè)岵爸谰€”
“給你們添麻煩了，感謝你們還為我挽回了損失?！泵鎸︶t(yī)保工作人員，栟茶鎮(zhèn)興凌村村民李女士滿懷感激地說。
2023年3月，縣醫(yī)保中心外傷調(diào)查辦公室工作人員在核查一起南通市區(qū)醫(yī)院的外傷報銷案時，發(fā)現(xiàn)我縣李女士的報銷記錄異常。就醫(yī)時李女士稱其在栟茶某飯店吃飯時摔傷導致胸椎骨折，此種說法疑點重重。通過走訪鄰居、飯店和織布廠，證實其說法不實。后經(jīng)多次溝通，李女士透露真相：她在崇川區(qū)某飯店打工時被圓桌砸傷，老板授意她作了虛假陳述。飯店僅賠付部分醫(yī)療費后便辭退了李女士。了解了她的遭遇后，醫(yī)保稽核人員主動作為，靠前服務(wù)，協(xié)助李女士與飯店協(xié)商賠償未果，再次咨詢律師建議她走司法程序，法院最終判決飯店賠付李女士8萬多元。認識到自己之前的錯誤后，李女士也主動將醫(yī)保先行墊付的相關(guān)費用退回至醫(yī)保基金。
監(jiān)管的剛與服務(wù)的柔相輔相成，缺一不可。這次調(diào)查，不僅挽回了醫(yī)?；鸬膿p失，還通過溫情執(zhí)法維護了參保人的合法權(quán)益。
自縣醫(yī)保局成立以來，依托全員、全面、全過程的基金監(jiān)管機制，不斷創(chuàng)新監(jiān)管模式，醫(yī)?；鸬氖褂每冃э@著提升，各項基金使用效率指數(shù)均位居全市前列，確保了老百姓的看病錢、救命錢得到有效保障。